编辑:戚蓉 来源: 中慧文医学教育 日期:2017/10/30 浏览:21119 次
2017-10-30 中慧文医学教育
前言:
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循环系统疾病
★急性左心衰案例
【情境发生地】心内科病房
【学习目标】
1.常识层面
(1)正确识别急性左心衰竭患者的临床表现及体征;
(2)描述急性左心衰患者的救治护理措施,表述相关机制;
(3)熟悉有关急救药品:呋塞米注射液(速尿)。
2.技能层面
(1)为患者正确连接心电监护各导联线,电极安顿位置;
(2)借助标准化病人完成心电监护操作全过程;
(3)正确记录患者生命体征及护理过程。
3.态度层面 能恰当地运用沟通技巧,使患者配合操作,操作中注意对女性患者隐私的保护。
【对标准化病人要求】
1.表演
(1)忠实于剧本;
(2)端坐位,表现出紧张不安、发呻吟声、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰;
(3)面部表情:愁眉苦脸、口唇紫绀、大汗淋漓;
(4)肢体语言:双手抚胸或抻于床面。
2.对学生的表现进行点评
(1)衣着、肢体语言是否得体;
(2)关爱患者,与患者达到共情;
(3)操作过程时注重患者感受;操作前、操作中、操作后向患者说明可能的不适、用药和处理措施;
(4)进行有效沟通,避免使用医学术语,关爱患者。
【病例摘要】
姓名:王某
床号:31床
年龄:70岁
性别:女
职业:工人
学问程度:文盲
主诉:发作性胸闷、胸痛16年,加重3d。
现病史:
患者于16年前在情绪激动后出现胸骨后憋闷、紧缩感,自觉轻微胸痛,无明显肩背部放射痛,休息后上述症状可自行缓解,未在意也未就诊。后上述症状间断发作,常于劳累、情绪激动、饱食后出现,每年发作1-2次,自行含服硝酸甘油3-5min症状明显改善。2013年,患者夜间突觉剧烈胸痛,伴肩背部放射痛、喘憋、濒死感、大汗淋漓、乏力,无头晕、头痛、黑曚、晕厥、意识丧失,急诊就诊当地医院,心电图提示:Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高0.2mV,查心肌酶显著升高,诊断考虑“急性下壁心肌梗死”,予溶栓治疗后20min胸痛明显缓解,后继续予扩冠、改善循环等综合治疗后病情好转出院。
3d前,患者劳累后再次出现胸闷、胸痛,较前明显加重,自行含服硝酸甘油效果不明显,夜间睡眠时亦有胸闷不适,可以憋醒,需坐起才可缓解,期间无肩背放射痛、头晕、恶心、呕吐、晕厥等其他不适。此次为进一步诊治入院。
既往史:
患者20年前诊断“高血压病”,最高达180/110mmHg,现自服中药治疗,诉血压控制不佳。否认肝炎、结核等传染病。
过敏史:无。
个人史:无吸烟饮酒史,无毒品接触史。
初步诊断:
1.冠心病 不稳定型心绞痛 陈旧性下壁心梗,2.高血压病3级(很高危),3.慢性肾功能不全。
患者入院后给予双联抗血小板、扩冠、调脂、抑酸护胃、肝素抗凝等治疗,发作时查心电图入院:Ⅱ、Ⅲ、AVF导联T波倒置0.2mV,查心肌酶正常,血生化提示:血清肌酐125umol/L,血浆脑钠肽(BNP)423pg/ml,超声心动提示:左室舒张功能轻度减低,EF37%,二尖瓣轻度反流。完善检验检查后,拟于入院次日行冠脉造影明确冠脉病变情况,若病变严重,可同期植入支架。
术前12:00予水化治疗,医嘱如下:0.9%氯化钠注射液500ml,50ml/h。后家属擅自调快滴速至100ml/h,1h后患者于睡眠中憋醒,不能平卧,呼吸急促,值班护士马上通知医生,见病人端坐位,神情焦躁,口唇发绀,咳粉红色泡沫样痰,听诊双肺满布湿罗音。
医嘱:
1.停止液体输入,保持静脉通路畅通;
2.端坐位、双腿下垂,多功能重症监护仪监护,高流量吸氧;
3.速尿40mg,马上静脉推注。
【护理技能】
1. 生命体征测量;
2. 协助患者端坐位、双腿下垂;
3. 心电监护操作(有护理规范另行评分);
4. 鼻导管吸氧或面罩吸氧;
5. 急性左心衰的病情观察与急救措施;
6. 护理记录(心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度 1/15min)。
站点:急性左心衰竭救治
学生姓名:
内容检核表:
检查项目
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正确操作
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未实施该操作
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1.检查者先容自己的姓名、职务或职责
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2.检查者询问患者的姓名、病历号或扫码
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3.检查者先容操作的目的
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4.评估患者意识状态、是否配合
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5.症状出现时间:水化治疗1h后
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6.发作症状:胸闷、端坐位、喘憋、咳粉红色泡沫痰
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7.相关体征:双肺湿性啰音
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8.症状相关情况:入院前有夜间呼吸困难发作
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9.既往检查诊断情况:心电图变化、超声心动射血分数(EF)37%、BNP423pg/ml
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10.既往治疗及治疗反应:无
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11.既往史:高血压病20年,慢性肾功能不全
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12.药物过敏史:无
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13.家族史:无特殊
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14.询问患者有无任何疑问
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15. 结束语
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2.高血压急症案例
情境发生地:心内科病房
【学习目标】
通过本案例学习,学生能够:
1. 常识层面:
(1)正确识别高血压急症患者的临床表现及体征
(2)描述高血压急症患者的救治护理措施,表述相关机制
(3)熟悉盐酸乌拉地尔注射降压药物的作用与副作用
2.技能层面:
(1)正确连接注射泵,不间断更换两组血管活性药液的输注方法
(2)借助标准化病人完成注射泵应用全过程
(3)正确记录患者生命体征及护理过程
3.态度层面:能恰当的运用沟通技巧,使患者配合操作,要有爱伤观念
【对标准化病人要求】
1.表演:
(1)忠实于剧本
(2)半卧位,表现出坐卧不安,烦躁、恶心等
(3)面部表情,急性痛苦病容
(4)肢体语言:恶心、坐立不安
2.对学生的表现进行点评:
(1)衣着、肢体语言是否得体
(2)关爱病人,与患者达到共情
(3)操作过程时注重患者感受;操作前、操作中、操作后向患者说明可能的不适、用药和处理措施
(4)进行有效沟通,避免使用医学术语,关爱患者
【病例摘要】
姓名:张坤
床号:35床
年龄:36岁
性别:女
职业:无
学问程度:中专
主诉:主因发现血压升高12年,加重伴间断头晕1月
现病史:
患者2004年妊娠30周体检时发现血压升高,血压波动于180-190/100mmHg,偶有恶心,无头晕、头痛,于当地医院就诊,诊断为“妊娠高血压综合征”,予口服药物(具体名称及剂量不详)治疗后,病情缓解。妊娠足月剖宫产一女活婴后,针对血压未系统监测及治疗。
2007年再次于妊娠30周时发现血压升高,血压波动于160-180/100mmHg,因血压较高于妊娠33周剖宫产二男活婴,此后针对血压未行系统监测与治疗。
2016年3月无明显诱因出现头晕,伴恶心、呕吐,一过性黑矇,乏力、心慌,偶伴颈部疼痛。自测血压: 240/180mmHg,自服药物(具体名称及剂量不详)治疗后,症状未缓解,后测血压最高达280/180mmHg。
2016年4月15日就诊于心血管内科门诊,为进一步检查及治疗以“高血压急症”于12:10急诊平车收入院。
入院后:HR:89次/分,BP:210/152mmHg,R:28次/分,精神紧张、头晕、烦躁不安、痛苦面容,伴恶心,未呕吐。
既往史:2004年、2007年行剖宫产手术,并行输血治疗。否认肝炎等传染病史,否认糖尿病、脑血管疾病等病史,否认外伤史、过敏史,预防接种史不详。
过敏史:无食物、药物、花粉过敏。
个人史:无吸烟饮酒史,无毒品接触史。
家族史:父母健在,母亲患有高血压病,1弟体健。
初步诊断:
高血压急症
肾功能不全
医嘱:
1. 绝对卧床休息,一级护理
2. 床旁心电监护,每10分钟监测心律、心率、血压、呼吸
3. 生理盐水20ml+盐酸乌拉地尔注射液150mg,2ml/H,静脉泵入st
4. 鼻导管吸氧3升/分,st
5.低盐低脂饮食
【护理技能】
1. 生命体征测量
2.鼻导管吸氧(有护理规范另行评分)
3. 心电监护操作(有护理规范另行评分)
4.留置针穿刺(有护理规范另行评分)
5.微量注射泵的操作流程(有护理规范另行评分)
6. 护理记录
站点:静脉注射泵的操作流程
学生姓名:
内容检核表:
检查项目
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正确操作
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未实施该操作
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1.检查者先容自己的姓名、职务或职责
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2.检查者询问患者的姓名、病历号或扫码
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3.检查者先容操作的目的
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4.评估患者意识状态、是否配合
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5.症状出现时间:12:10
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6.发作:头晕、恶心
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7.相关症状:烦躁不安、痛苦面容,BP:210/152mmHg
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8.症状相关情况:血压近期控制不佳
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9.既往检查诊断情况:妊高症、高血压病3级
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10.既往治疗及治疗反应:间断口服降压药物,治疗效果不明显
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11.既往史:高血压病12年,慢性肾功能不全
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12.药物过敏史:无
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13.家族史:母亲患有高血压病
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14.询问患者有无任何疑问
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15.结束语
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以上文章节选自《标准化病人培训实用教程》
主编:绳 宇 潘 慧
SP教指委向原作致敬!